Software-Fehler: Computertomograph verstrahlt Patienten
Ein gruseliger Fall.
Der SPIEGEL berichtet davon, daß Patienten durch einen Softwarefehler verstrahlt wurden.
Genau dieses Szenario – nur mit einem Bestrahlungsgerät gegen Tumore statt mit einem Computertomograph – habe ich 1998 in einem Gutachten für den Bundestag über Sicherheitsanforderungen im Medizinwesen (Wer das Gutachten hat: Szenario 2.3 auf Seite 8) beschrieben. Damals haben mir manche gesagt, ich hätte eine zu blühende Phantasie, sowas wäre gar nicht möglich. Tja…
3 Kommentare (RSS-Feed)
Kann sein, will ich nicht ausschließen.
Das fiese an dem Bestrahlungsgerät ist, daß der Fehler sich noch verstärken würde. Ich habe das damals in einem Klinikum mit Ärzten diskutiert. Dabei kam folgendes raus: Würde der Rechner die Maske falsch fräsen (es wird vorher mit dem Rechner eine Maske erstellt, die die Strahlung auf die erkrankten Stellen am Kopf begrenzt), dann würde der Arzt die falsche Stelle bestrahlen. Es käme zu – zunächst temporären – Ausfallerscheinungen des Gehirns in der Umgebung des Tumors. Der Arzt würde dies aber fälschlich für Auswirkungen eines bösartigen/wachsenden Tumors halten und die Bestrahlung intensivieren um den Patienten zu retten.
Eine ähnliche Situation gab es mal in einem Krankenhaus, in dem vier Frauen bei Geburten gestorben sind. Es stellte sich heraus, daß in einem Narkosegerät innen drin die Schläuche vertauscht waren. Eine Anästhesistin erklärte mir dazu, wie gefährlich das ist: Wenn sie den Patienten wecken will, dreht sie das Narkosegas ab und den Sauerstoff auf. Was das Gegenteil bewirken würde. Sie würde zwar dann merken, daß der Patient nicht wie normal wach wird. Aber die “richtige” Reaktion wäre – mehr Sauerstoff zu geben.
Ist doch letztendlich ein alter Hut. Verstrahlungen durch Softwarefehler gab’s schon mit dem Therac-25.
Hmm …
Von dem Szenario habe ich aber in Bezug auf Bestrahlungsgeräte auch schon in echt und nicht nur als Szenario gehört.
Oder trügt da meine Erinnerung?