Triage: Die Rassenpriorisierungen in Kanada

In Kanada brodelt, was noch brodeln kann.

Ein ziemlich geladener Kanadier hat mich informiert, dass in Kanada – irgendwie so im Zusammenhang mit Fernsehberichten zur Pandemie – gerade darauf hin gearbeitet wird, Nicht-Weiße in Triage-Situationen (auch außerhalb von COVID-19) bevorzug zu behandeln, um jahrhundertealte Ungerechtigkeiten auszugleichen.

Dazu hat er mir auch zwei Quellen genannt. Aufhänger ist natürlich die Pandemie.

Erste Quelle

Das erste ist ein „medizinisches“ Paper: Mitigating Inequities and Saving Lives with ICU Triage during the COVID-19 Pandemic

The burdens of the coronavirus disease (COVID-19) pandemic have fallen disproportionately on disadvantaged groups, including the poor and Black, Latinx, and Indigenous communities. There is substantial concern that the use of existing ICU triage protocols to allocate scarce ventilators and critical care resources—most of which are designed to save as many lives as possible—may compound these inequities. As governments and health systems revisit their triage guidelines in the context of impending resource shortages, scholars have advocated a range of alternative allocation strategies, including the use of a random lottery to give all patients in need an equal chance of ICU treatment. However, both the save-the-most-lives approach and random allocation are seriously flawed. In this Perspective, we argue that ICU triage policies should simultaneously promote population health outcomes and mitigate health inequities. These ethical goals are sometimes in conflict, which will require balancing the goals of maximizing the number of lives saved and distributing health benefits equitably across society. We recommend three strategies to mitigate health inequities during ICU triage: introducing a correction factor into patients’ triage scores to reduce the impact of baseline structural inequities; giving heightened priority to individuals in essential, high-risk occupations; and rejecting use of longer-term life expectancy and categorical exclusions as allocation criteria. We present a practical triage framework that incorporates these strategies and attends to the twin public health goals of promoting population health and social justice.

Sie meinen also, COVID-19 sei nicht rasssengerecht, und deshalb seien auch die üblichen Triage-Strategien, wie etwa einfach zufällig auszuwählen oder die Leute so auszuwählen, dass man die meisten Leben rettet, von Übel, weil sie Ungerechtigkeiten nicht ausgleichen oder sie noch verschlimmern. Sie empfehlen deshalb drei Strategien:

• Angehörige „benachteiligter“ Gruppen wie Arme, Schwarze, Latinos und Indigene, sollen einen „Korrekturfaktor“ auf ihren triage score (so eine Bewertung, nach der man priorisiert wird) bekommen
• erhöhte Priorität für Angehörige unverzichtbarer, hochriskanter Berufe
• keine Berücksichtigung mehr der generellen Lebenserwartung und anderer Ausschlusskriterien (ich vermute, sie meinen Drogenabhängigkeit, schwere Krankheiten und sowas)

Dabei machen sie natürlich statistisch-logische Fehler. Sie meinen, dass die benachteiligten Gruppen von COVID-19 stärker betroffen seien, merken dabei aber nicht (oder unterschlagen es bewusst), dass diese dann auch häufiger ins Krankenhaus eingeliefert werden, wenn sie häufiger und schwerer erkranken, und eine Zufallsauswahl bereits das berücksichtigt.

Und sie widersprechen sich auch selbst, weil diese essential high-risk occupations, die man so dringend braucht, in der Regel eben nicht von diesen Benachteiligten ausgeübt werden.

In response to concerns that save-the-most-lives triage policies may amplify inequities, some scholars have argued that the only fair approach to allocating scarce ventilators during the pandemic is by random allocation (11). Under this approach, if there were two patients in need of a ventilator and only one ventilator available, a coin flip or other random selection process would determine who received mechanical ventilation and who received only comfort-focused care (Table 1).

There are three main concerns with random allocation of scarce ICU resources. First, random allocation would result in many more deaths than an approach that considered a patient’s chances of survival. A random lottery would give identical priority to a patient with a very poor prognosis and a patient with an excellent prognosis (e.g., an 85-yr-old patient with a 90% chance of in-hospital death would receive priority equal to an otherwise healthy 17-yr-old patient who presents with single-organ failure and an excellent prognosis). Most people would agree that patients with an excellent prognosis for survival with treatment should be given priority over those with a poor prognosis on the grounds that, all other things being equal, it is desirable to save more lives rather than fewer (35, 36).

Sie meinen, dass eine zufällige Vergabe von Betten ungerecht sei, weil sie nicht berücksichtige, wer schlimmer erkrankt ist. Und für Schwarze, Latinos, Indigene sei halt immer alles schlimmer. Also ob dann, wenn man zufällig einen kranken Weißen und einen kranken Schwarzen auswählt, der Schwarze als grundsätzlich benachteiligt immer der schlimmer Kranke wäre, und der Münzwurf ihn deshalb immer benachteiligt.

Das zweite Paper

Das ist auch so ein Journalbeitrag: Racial Equity in Crisis Standards of Care—Reassuring Data or Reason for Concern?

In their study, Gershengorn et al2 sought to determine whether the application of proposed CSC guidelines during a surge of COVID-19 cases at 2 urban hospitals in Miami, Florida, would be associated with an unanticipated increase in resource allocation disparities across race and ethnicity. Reviewing 5613 patient-days of data from 1127 patients who required or were at risk of requiring mechanical ventilation during admission at their hospitals, they found no association of race or ethnicity with the priority scores that guided their CSC resource allocation policy.

Sie haben also Patienten in Miami untersucht, und dabei keinerlei Verbindung zwischen Rasse/Ethnie und Priorisierung gefunden.

Gut, sollte man meinen, es wird also niemand diskriminiert.

Weit gefehlt.

Although these findings suggest that CSC guidelines may not exacerbate the existing racial inequities in our health care system, it is critical to consider them in the broader context of 2 ongoing pandemics: COVID-19 and US racism. These mutualistic pandemics have thrown into stark relief the separate and unequal systems through which US residents access health care. Throughout this past year, Black, Latinx, Indigenous, and other individuals from racial and ethnic minority groups have experienced disproportionate effects of the COVID-19 pandemic.3 Underresourced racial and ethnic minority communities typically rely on health care facilities, especially safety-net hospitals, that have been hit the hardest by surges in COVID-19. Ill-equipped to handle these surges, many of these safety-net hospitals have had to cancel income-generating elective surgical procedures because their inpatient beds are filled with COVID-19 admissions.

Sie meinen also, dass man auch die zweite Pandemie berücksichtigen müsse, nämlich den US-Rassismus. Das würde zum einen bedeuten, dass diese benachteiligten Gruppen stärker von COVID-19 benachteiligt würden, das also nicht berücksichtigt würde. Außerdem würden arme Bevölkerungsteile ja besonders stark auf das Krankenhaussystem angewiesen sein – jeder COVID-19-Kranke nähme ihnen damit aber ein Krankenhausbett weg. Damit also würde die Behandlung von COVID-19-Kranken überhaupt Schwarze und Latinos benachteiligen, weil damit weniger Betten zur Verfügung stünden und die eben stärker darauf angewiesen sein.

Heißt eigentlich: Krankenhausbetten gehören sowieso Schwarzen und Latinos, und jeder Weiße, der wegen COVID-19 behandelt wird, nimmt ihnen ein Bett weg.

We must ensure that the cost of those failures does not disproportionately fall on racial and ethnic minority groups and other marginalized communities.5 To prevent CSC from compounding harm at the end stage of a public health and medical system failure, resource allocation criteria must be developed, revised, and implemented through an identity-conscious lens. Failure to explicitly consider the particular risks faced by racial and ethnic minority groups, individuals with disabilities, and other marginalized populations may lead to unintended harms. For example, it is critical that CSC guidelines explicitly outline accommodations to preclude discrimination on the basis of disability. Most CSC guidelines incorporate the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score,6 which includes the Glasgow Coma Scale (GCS) as an assessment of neurologic function. However, many people with disabilities—although they may be at their functional baseline—are unable to perform the tasks required to attain a high GCS score. CSC guidelines must ensure that people with disabilities are not penalized with a lower GCS score, particularly if their disabilities preclude them from speaking clearly or following motor commands. Empirically examining this type of discrimination may be more challenging than measuring racial bias, in part due to highly variable and incomplete documentation of baseline ability status in electronic medical records.

Similarly, critical care and health equity experts have raised concerns about racial bias inherent in the seemingly colorblind SOFA score. Given the unjustly high prevalence of chronic kidney disease among Black US residents, it may be reasonable to limit the number of points added to SOFA scores for certain components, such as kidney function, as has been done in the Massachusetts CSC guidelines. Ongoing exploration of racial differences in SOFA scoring may further inform the development and modification of CSC guidelines. Although the inclusion of comorbid conditions was not associated with racialized differences in priority score in the study by Gershengorn et al,2 the inequitable distribution of life-limiting health conditions—an individual-level manifestation of structural racism—nevertheless makes their inclusion in CSC guidelines problematic. Moreover, robust data demonstrating that clinicians can accurately estimate 5-year mortality within disease-specific or specialty-specific contexts is lacking.

Sie meinen, man müsse aus dem Score-Wert, nach dem man für die Triage priorisiert wird, nicht nur die Tests streichen, die Behinderte benachteiligen, weil sie irgendwas nicht mehr ausführen können (Hüpfen für Rollstuhlfahrer? Lesen für Blinde?), sondern eben auch die Bewertung der Nierenfunktion in ihrer Auswirkung reduzieren müssen, weil Schwarze eben häufiger Probleme mit den Nieren haben und das dann Schwarze benachteiligen würde.

Man stellt also die Rasse, die Hautfarbe über die tatsächliche Überlebenswahrscheinlichkeit. Denn auch wenn Schwarze überporportional oft nierenkrank sind (warum eigentlich? Sie sagen doch immer, es gäbe keine genetischen Unterschiede. Sie behaupten eine Korrelation, belegen aber keine Kausalität.) hilft ihnen das auf der Intensivstation nichts, denn wenn zur Erkrankung noch kaputte Nieren kommen, dann hat man einfach ein Problem. COVID fragt nicht nach Rassen.

Schrott

Ich nehme gerade verachtungsvoll zur Kenntnis, was für ein ideologischer, denkfehlerhafter Schrott in der Medizin veröffentlicht werden kann.

Wenn sowas durchgeht, taugt der ganze Veröffentlichungsprozess nichts, also auch nicht bei COVID-19-Papern.

Weiße Wut

Mir wurde das so dargestellt, als ob man das in Kanada jetzt durchsetzen solle, dass Schwarze und Indigene bei der Triage bevorzugt werden, und das sei nicht nur theoretisch, sondern stehe für Omikron real bevor.

Praktisch aber werde das Gesundheitssystem fast nur von Weißen bezahlt und finanziert. Eine Menge Leute fühlten sich da nun ziemlich dreckig behandelt, wohl auch wegen der Inder, die es dort zuhauf gebe, die aber „nichts“ in die KRankenversicherungen und Steuersysteme einzahlten.

Ich habe mal gefragt, wie lange das noch gesellschaftlich gutgehe.

Die Antwort war, dies gehe noch bis ungefähr März.

Denn im kalten Winter säßen die Leute alle eingebuddelt in der Wohnung und kämen nicht raus, da wäre generell nichts los in Kanada. Sobald es aber Frühling, warm und hell werde, wachten die Leute auf.