Vorläufiger Bericht zur verlorenen Türabdeckung der Boeing 737 Max 9

Interessant. Es gibt einen ersten vorläufigen Bericht.

ZeroHedge hat das schön zusammengefasst. Der Bericht der NTSB bestätigt demnach genau das, was kürzlich ein Whistleblower behauptet hatte.

NTSB issues the preliminary report for its ongoing investigation of the Jan. 5 Alaska Airlines flight 1282 door plug accident. The report is on the NTSB investigation web page: https://t.co/nK5xY7ly9D pic.twitter.com/DiBlVlHV43

— NTSB Newsroom (@NTSB_Newsroom) February 6, 2024

Dem Flugzeug haben demnach die Sicherungsbolzen schon ab Werk gefehlt. Den Report runterzuladen ist aber gerade sehr schwierig, der Server ist wohl gnadenlos überlastet. Ich habe im Browser nur ein paar der Seiten gesehen, den Rest nicht.

Offenbar war es wohl genau so, dass das Flugzeug fehlerhafte Niete hatte, und man zur Nachbesserung die Abdeckung herausgenommen und dann mit neuer Dichtung wieder eingesetzt, aber die Bolzen nicht wieder angebracht hat. Es gibt sogar Fotos von den Reparaturarbeiten, auf denen man sehen kann, dass die Abdeckung geöffnet, die Dichtung ausgetauscht und die Abdeckung wieder eingesetzt wurde – aber die Bolzen schon auf den Fabrikfotos fehlen.

Ursache ist wohl, wie es der Whistleblower beschrieb, dass das Boeing-System zur Dokumentation und zum Tracking dieses Herausnehmen der Abdeckung nicht abbildet und es deshalb keinen definierten Prozess dafür gibt. Und dann kam es eben durch den fehlerhaften Niet zu einem Reparaturprozess, der prozessual nicht vorgesehen war, und deshalb als Prozess und Qualitätssicherung und Nachkontrolle das Wiedereinsetzen und Kontrollieren der Bolzen nicht vorkam.

Und dadurch konnte die Abdeckung dann noch oben rutschen, die Verriegelungswirkung verlieren und dann rausfallen.

Das ist eine völlig andere Fehlerkategorie, als wenn etwa die Bolzen gebrochen wären, die Abdeckung fehlkonstruiert wäre oder jemand die zur Sabotage entfernt hätte. Da stimmen die Prozesse nicht.

Nun wird man bei der Gestaltung solcher Prozesse niemals alles vorhersehen können. Aber eigentlich müsste man den Arbeitern aufs Strikteste verbieten, an einem Flugzeug irgendetwas zu machen, für das es keinen Prozess und keine Dokumentation gibt.