Neues von der herausgefallenen Boeing-Tür
Ein Whistleblower soll geflötet haben.
Leserzuschrift:
Hallo Herr Danisch,
ein Whistleblower von Boeing hat hier einen Kommentar zur Fehlerursache beim Alaska Airlines Doorplug-Unfall gepostet:
Die Essenz: der Doorplug wurde für eine Reparatur bei Boeing nachträglich geöffnet (gekippt) und dazu die Bolzen entfernt, was aber nicht korrekt dokumentiert wurde.. Nach der Reparatur wurde er geschlossen, aber die Bolzen nicht wieder angebracht .Da das Öffnen nicht dokumentiert war, wurden das bei der Qualitätssicherung später nicht überprüft.
Da behauptet einer
Current Boeing employee here – I will save you waiting two years for the NTSB report to come out and give it to you for free: the reason the door blew off is stated in black and white in Boeings own records. It is also very, very stupid and speaks volumes about the quality culture at certain portions of the business.
[…]
With that out of the way… why did the left hand (LH) mid-exit door plug blow off of the 737-9 registered as N704AL? Simple- as has been covered in a number of articles and videos across aviation channels, there are 4 bolts that prevent the mid-exit door plug from sliding up off of the door stop fittings that take the actual pressurization loads in flight, and these 4 bolts were not installed when Boeing delivered the airplane, our own records reflect this.
The mid-exit doors on a 737-9 of both the regular and plug variety come from Spirit already installed in what is supposed to be the final configuration and in the Renton factory, there is a job for the doors team to verify this “final” install and rigging meets drawing requirements. In a healthy production system, this would be a “belt and suspenders” sort of check, but the 737 production system is quite far from healthy, its a rambling, shambling, disaster waiting to happen. As a result, this check job that should find minimal defects has in the past 365 calendar days recorded 392 nonconforming findings on 737 mid fuselage door installations (so both actual doors for the high density configs, and plugs like the one that blew out). That is a hideously high and very alarming number, and if our quality system on 737 was healthy, it would have stopped the line and driven the issue back to supplier after the first few instances. Obviously, this did not happen. Now, on the incident aircraft this check job was completed on 31 August 2023, and did turn up discrepancies, but on the RH side door, not the LH that actually failed. I could blame the team for missing certain details, but given the enormous volume of defects they were already finding and fixing, it was inevitable something would slip through- and on the incident aircraft something did. I know what you are thinking at this point, but grab some popcorn because there is a plot twist coming up.
The next day on 1 September 2023 a different team (remember 737s flow through the factory quite quickly, 24 hours completely changes who is working on the plane) wrote up a finding for damaged and improperly installed rivets on the LH mid-exit door of the incident aircraft.
[…]
We now return to our incident aircraft, which was written up for having defective rivets on the LH mid-exit door. Now as is standard practice kn Renton (but not to my knowledge in Everett on wide bodies) this write-up happened in two forms, one in CMES, which is the correct venue, and once in SAT to “coordinate the response” but really as a behind-covering measure so the manager of the team that wrote it can show his boss he’s shoved the problem onto someone else. Because there are so many problems with the Spirit build in the 737, Spirit has teams on site in Renton performing warranty work for all of their shoddy quality, and this SAT promptly gets shunted into their queue as a warranty item. Lots of bickering ensues in the SAT messages, and it takes a bit for Spirit to get to the work package. Once they have finished, they send it back to a Boeing QA for final acceptance, but then Malicious Stupid Happens! The Boeing QA writes another record in CMES (again, the correct venue) stating (with pictures) that Spirit has not actually reworked the discrepant rivets, they *just painted over the defects*. In Boeing production speak, this is a “process failure”. For an A&P mechanic at an airline, this would be called “federal crime”.
Presented with evidence of their malfeasance, Spirit reopens the package and admits that not only did they not rework the rivets properly, there is a damaged pressure seal they need to replace (who damaged it, and when it was damaged is not clear to me). The big deal with this seal, at least according to frantic SAT postings, is the part is not on hand, and will need to be ordered, which is going to impact schedule, and (reading between the lines here) Management is Not Happy.
However, more critical for purposes of the accident investigation, the pressure seal is unsurprisingly sandwiched between the plug and the fuselage, and you cannot replace it without opening the door plug to gain access. All of this conversation is documented in increasingly aggressive posts in the SAT, but finally we get to the damning entry which reads something along the lines of “coordinating with the doors team to determine if the door will have to be removed entirely, or just opened. If it is removed then a Removal will have to be written.” Note: a Removal is a type of record in CMES that requires formal sign off from QA that the airplane been restored to drawing requirements.
If you have been paying attention to this situation closely, you may be able to spot the critical error: regardless of whether the door is simply opened or removed entirely, the 4 retaining bolts that keep it from sliding off of the door stops have to be pulled out. A removal should be written in either case for QA to verify install, but as it turns out, someone (exactly who will be a fun question for investigators) decides that the door only needs to be opened, and no formal Removal is generated in CMES (the reason for which is unclear, and a major process failure). Therefore, in the official build records of the airplane, a pressure seal that cannot be accessed without opening the door (and thereby removing retaining bolts) is documented as being replaced, but the door is never officially opened and thus no QA inspection is required.
This entire sequence is documented in the SAT, and the nonconformance records in CMES address the damaged rivets and pressure seal, but at no point is the verification job reopened, or is any record of removed retention bolts created, despite it this being a physical impossibility. Finally with Spirit completing their work to Boeing QAs satisfaction, the two rivet-related records in CMES are stamped complete, and the SAT closed on 19 September 2023. No record or comment regarding the retention bolts is made.I told you it was stupid.
So, where are the bolts? Probably sitting forgotten and unlabeled (because there is no formal record number to label them with) on a work-in-progress bench, unless someone already tossed them in the scrap bin to tidy up.
Demnach wäre das durch die Verkettung zweier Fehler, nämlich irgendeines Problems mit irgendwelchen Nieten, und einer schadhaften Dichtung, und einem Qualitätssicherungssystem, das das nicht aufgefangen hat, passiert. Jemand hat bemerkt, dass die Dichtung zwischen dem Rumpf und dieser „door plug“ schadhaft ist und hat diese Abdecktür herausgenommen, weil man nur so die Dichtung wechseln kann, aber weder die Bolzen wieder eingesetzt (vielleicht, weil man weitere Reparaturschritte erwartete), die Tür aber auch nicht als geöffnet eingetragen hat, weshalb dann auch keine Abschlusskontrolle auf richtiges Wiedereinsetzen erfolgt sein soll. Dies alles eine Folge des Umstandes, dass der Unterauftragnehmer und Rumpfhersteller Spirit (irgendwo habe ich mal gelesen, die seien früher Teil von Boeing gewesen, aber im Zuge der Optimierung in ein eigenes Unternehmen ausgegliedert worden) wohl ziemlich schlechte Qualität liefert.
Dazu komme, dass es bei Boeing zwei verschiedene Systeme zur Verfolgung der Arbeit gebe, CMES – Common Manufacturing Execution System und SAT – Situation Action Tracker
Wahr oder falsch, Fake oder authentisch? Der Whistleblower schreibt selbst, dass man ihm nicht einfach so glauben soll, nicht einfach übernehmen, was einer anonym einfach behauptet.
Es hört sich aber zumindest plausibel an.
Der Leser weist darauf hin, dass es da laut einem Kommentator „pml“ eine Art Bestätigung gibt.
Es scheint nicht nur so zu sein, dass Mitarbeiter von Spirit keinen Schreibzugriff auf das führende System CMES haben, sondern es scheint im CMES keinen Prozess für das Öffnen und Wiederverschließen eines solchen „door plug“ zu geben, weil es aus der Sicht von Boeing keine Tür die man auf und wieder zu macht, sondern ein fester Rumpfteil ist, und das als Sicherungsprozess einfach nicht definiert ist. Und deshalb auch keine Nachkontrolle stattfand.
Spirit employees cannot get write access to CMES, by process.
[…]
That a removal may have been executed by Spirit using SAT is mind blowing.
Of course, the plug is not a door, but a structural panel and isn’t something that gets “opened”.
In CMES there is no process to “open” it, only to remove.
Das kann man jetzt nicht sagen, ob das so stimmt.
Vom Flugzeugbau habe ich keine Ahnung, aber aus IT-Sicht kommt mir das sehr realistisch und plausibel vor, das wäre so typisch für solche Systeme.
Der Punkt daran ist: Man muss es gar nicht glauben. Der Artikel wird mit Sicherheit irgendwie bei der FAA aufschlagen, und die werden das prüfen, und das natürlich dann besonders zeitnah, denn die freuen sich auch, wenn sie direkter zum Ziel kommen. Man wird es also früher oder später im Bericht der FAA nachlesen können.
Aber es käme zumindest dem sehr nahe, was mir it Industrieerfahrung vor meinem geistigen Auge so rumgeturnt ist. Ursprünglich hieß es ja, diese Türabdeckung sei für den Einbau der Bestuhlung herausgenommen und dann nicht korrekt wieder eingesetzt worden. Inzwischen heißt es, das stimme nicht, man nehme für den Innenausbau diese Dinger nicht heraus. Der Innenausbau funktioniere genau wie bei Flugzeugen ohne solche Notausgänge.
(Andererseits hat mir ein Flugkapitän geschrieben, dass die normalen Notausgangsluken so 15 bis 20 kg wiegen und sie die schon herausgenommen und wieder eingesetzt haben, um ein Surfbrett oder Kranke auf einer Liege ins Flugzeug zu bekommen.)
Nun soll es also praktisch genau so gelaufen sein, wie vermutet, nur mit dem Unterschied, dass es nicht um die Bestuhlung, sondern den Austausch der Dichtung ging, aber eben nach dem Schema, dass jemand da inoffiziell und ohne erfassten Prozess die Abdeckung herausgenommen und nachlässig wieder eingesetzt hat.
Ganz enorm finde ich ja die Vorstellung, dass jemand an einem Flugzeug rumschraubt, und am Ende vier Bolzen übrig hat, und sich denkt „Ach, was soll’s, weg damit …“.
Noch enormer finde ich, dass an einem neuen Flugzeug, das gerade aus der Fabrik kommt, aus unbekannten Gründen eine Türdichtung kaputt gewesen sein soll, und das anscheinend wohl auch nur bemerkt wurde, weil man schadhafte und falsch gesetzte Niete entdeckt und repariert hat – und wenn das so stimmt, wie das da steht, die schadhaften und falsch eingesetzten Niete wohl im ersten Anlauf nicht repariert, sondern nur mit Farbe überpinselt hat. Und nur weil Boeing dieser Schwindel aufgefallen sei und das zum zweiten Mal angemeckert wurde, habe jemand dabei bemerkt, dass auch die Druckdichtung kaputt ist, die zwar dann ausgetauscht, dabei aber die Türabdeckung nicht wieder richtig eingesetzt.
Ich bin begeistert.